USMLE step 2CS 症例サンプル （2008年9月25日更新）

簡単な症例のサンプル（頭痛）を述べます。本番では僕は経験しませんでしたので、これならルール違反にならんでしょう。

入室前

ドアの患者情報を開き、名前（特にlast name）、性別、年齢、vital signの異常値を確認。メモ用紙にLIQORAAA PAM HUGS FOSSのmnemonicを書く。

ノックを三回。ノックをしたら即入室できます。僕は一呼吸待ちましたが。

問診

Hi, are you Mr./Ms. xxx? （名前の確認）

My name is Dr. yyy. Nice to meet you. 握手をする。

I'd like to ask you some questions and do physical exam. Is that Ok with you? 自分が何をしたいか告げる。

Let me make you feel more confortable. Drapeを腰から両足までかける。ちなみに、患者さんにはsheetと言います。

Can I sit down here? 横の椅子に座る。

I hope you don't mind my taking some notes while asking questions. メモをとる許可を得る（念のため予防線をはります）。

Ok, let's get started. So how can I help you today? 最初はopen-ended questionで始める。

Oh! I'm sorry to hear that. I will try to help you. Ok? 患者さんの苦痛に共感する。表情も作ります。医師は演技が上手でないと！

When did it start?

Is it constant or intermittent pain?

How often do you get them? もしintermittentなら回数を尋ねる。

How long do they last? もしintermittentなら持続時間を尋ねる。

Has it been getting worse? 症状の進展を尋ねる。

その他、What were you doing when it started? とか、Do you have any idea what might have caused this? とか。

Could you show me where it is?

Could you describe the nature of headache? どんな頭痛か。

How do you grade the severity of pain on a scale of 1 to 10 with 10 being the worst pain of your life?

Does it move anywhere? 放散痛の有無

Does anything make it worse? 増悪因子

Does anything make it better? 軽減因子

ここから関連症状です。

Do you have any visual change?　本当は、頭痛のくる前とか、頭痛のないときにもどうなのかとかが必要なんですが。

How about eye watering?

How about runny nose?

Did you notice red eyes?

Any weakness?

Any abnormal sensation?

Have you been nauseated?

Do you have fever? ヴァイタルサインは最初に見てますけどね。

他にも歯や額関節の問題とか、副鼻腔の問題とかもありますが、僕のスピードなら、あと数個くらいで限界です。

Now I'd like to ask you about your general health in the past. Ok? 既往歴に入る前に、必ず導入文を言う。

Have you ever had similar problems before?

Have you been hospitalized before?

Have you had surgery before?

Have you had major illnesses before? 心疾患などでは、diabetes、high blood pressure、high cholesterolなどと特定する方が良いか。

Are you allergic to anything?

Are you taking any medications? How about over-the-counter medications?

Mnemonicでは、ここでurinary problem、GI problem、sleep problemがありますが、僕ならたぶん前の2つは省くと思います。

Do you have any sleep problem? これも簡単に。

Now I'd like to ask you about your family. Ok? 家族歴に入る前に導入文。

Does any one in your family have similar problems?

Now I'd like to ask you about your life style. Ok? 社会歴に入る前に導入文。

Do you smoke?

Do you drink alcohol?

飲酒量が多ければ、自動的にCAGE questionsを尋ねます。

Have you ever felt you need to cut down on your drinking?

Have you ever felt annoyed about criticism about you drinking?

Have you ever felt guity about your drinking?

Have you ever needed an eye opener to get rid of hang over in the morning?

次にillicit drug。これは、recreational drugと呼びます。何故かというと、illicitと言うと、SPは自分が責められていると思うから。

Do you use any recreational drugs? SPはslangで答える可能性があります。Pod = marijuanaとか。自信がない場合は確認すればよい。

What do you do for living? もしくは、What's your job?

Is it stressful? 緊張性頭痛もあるかも知れないし。

女性なら、ここで簡単に産婦人科歴も必要です。

Now, I'd like to ask you about your female system. Ok? 同じく導入文。

When was your last menstrual period?　腹痛なら、もっともっと細かく尋ねる必要がある。

Now, I'd like to ask you about your sexual practice. this is confidential. Ok? 同じく導入文です。

Are you sexually active?

How many parters do you have now? ここで、only husband/wifeという無難な答えなら、それ以上の追求は不要。もちろん、主訴が女性の腹痛なら、もっと細かく尋ねる必要があります。

Now, I'd like to do physical exam. Ok? 必ず診察の許可を得る。First Aidにはこれで1点と書いてある。

Can I excuse myself to wash my hands for you? 手洗いする旨を告げる。手洗いで1点。手洗いをしながら診察項目を考える。手洗い以前に「あと5分」のコールがあったら、自分は遅れていると思わないといけない。この場合、診察は大幅にはしょることになる。

診察

診察は、Neurological examになります。自分のスピードで、3-4分でこれを終わらせるのは正直不可能です。僕なら、cranial nervesを2-12番までざっと調べ、眼底を除き、carotid bruitを確認し、大まかに上下肢の筋力を調べ、腱反射とBabinski徴候を診る。もしかしたら、touch sensationくらいまでは調べられるかも知れません。小脳症状や歩行まで診る時間はたぶんありません。発熱があれば、髄膜刺激症状をチェックします。診察にたどり着くのに遅れていれば、たぶん、cranial nervesと眼底くらいで途中止めにするでしょう。あとの説明の方が大切です。

説明とカウンセリング

Ok. Now, I'd like to sit down with you and give you my impression.

Your headache started ... ago and it is ... in nature. It's located at xxx. It has been getting worse and severity is x out of 10. Is this correct? 簡単に要約する。30秒が目標。

I think this symptom may be due to migraine or tension headache. It may be also ... 鑑別診断は2-3個でよいと思う。腹痛などで、臓器多岐に渡る場合は、due to a problem with liver, gall bladder or intestineとか言って、such as xxx infectionとか続ける。

To make a correct diagnosis, I will need to run some tests including ... 頭部CTなら、head CT, which is a serial X-rays to get sectional images of the brain、頭部MRIなら、head MRI, which is an imaging study to get sectional images of the brain with big magnetなどと簡単に説明。

When these results are available, I can sit down with you to tell you more in detail and discuss treatment.

Smokingなどの問題があれば、カウンセリング。

As a concerned physician, I recommend you quit smoking, because smoking is associated with various diseases such as heart disease, lung disease. 僕には、quitting programに興味ありますか、なんて尋ねている余裕はありません。

Did you understand everything we talked about? Do you have any question for me? 最後に必ず質問がないか尋ねる。これで1点。

例えば、この頭痛はいつ治るのかなどという質問がくる。Challenging questionです。

I understand your concern. I cannot tell you right now, because we don't know the cause of your headache. After getting the results of these tests, we can have a better idea. Ok?　こんな感じでいいんじゃないでしょうか？　実際の試験では通用したと思います。分からないときには分からないと答えるのが良いみたいです。だって分からないんだもん。

別の例としては、My head really hurts, doctor. Please give me pain medication. などとくることも。この場合は、

I understand you are in pain. But to give you the right treatment I need to know the exact cause of your pain. When we get a correct dignosis, I will give you medication as soon as possible. などと答えれば良いみたい。

Do you have any question?　質問があった場合には、一応もう一度確認を。

Ok. I want to reassure you will get the right diagnosis and treatment. I will do best for you. Thank you for coming in today. Take care. 患者を安心させることになっているらしい。Reassureという動詞を明示的に使うと良いと（安心させたことをSPがチェックリスト記入の際にきっちり覚えていてくれるということで）本に書いてありました。