札幌の小児神経学会後、鹿児島での全日本医師卓球大会を経て、日曜に岡山に戻りました。
昨日は日食も楽しみました。岡山は金環食ではありませんでしたが、それでもワクワクしました。定年の頃に関東地方で皆既日食がありますので、それを楽しみに健康であり続けたいと思っています。
学会ですが、静岡時代の仲間にも会いましたし（飲みましたし）、色々な先生方とお話しました。シンポジウムでてんかん外科について話しましたが、このセッションはかなり好評だったようで、ポジティブなコメントをいくつもいただきました。発表の内容は、医師専用サイトm3.comからのご依頼で、そちらの資料共有広場にアップロードされています。
今回はてんかん外科医の先生も何人か参加されており、外科医の視点からの発表は、小児神経科医にとってよい刺激になったと思います。また、てんかん学会と違って、小児神経学会は色々と違った分野の話を聞けるのが楽しい。とても刺激になりました。もちろん、てんかん学会も楽しいのですが。
今週は札幌で日本小児神経学会総会がありますので、発表の準備中です。
今回の発表は小児の早期てんかん外科治療に関してですが、小児神経科医の役割について話します。
小児神経科医の役割は一言でいえば、手術できる可能性のある患者さんを一刻も早く見つけ出し、てんかん外科に向けた精査が可能な専門施設に送ること、です。
ここには以下の意味を込めています。
1. 専門施設に送った後、手術できないと判明しても一向にかまわない。
2. 手術可能と判明しても患者さんは必ずしも手術を受けなくてもよい。
ということです。大切なのは、怪しいと感じた患者さんを精査に回すことに尽きます。精査しないと、手術可能かどうかは判断できないからです。
精査についてですが、そもそも難治なてんかんの方は診断の確認のために精査が必要です。この精査は、てんかん外科へ向けた精査の第一歩でもあります。また、てんかんだと思っていたら、実はそうではなかったという事例も少なくありません。自分の施設で精査できるのなら自分たちで行えばよいですし、無理なら専門施設への紹介をお勧めしたいです。
以前にも何回か書いた、限局性皮質形成異常（FCD）についてです。難治てんかんの原因のかなりを占めています。
この異常、大きなものはわりと簡単に見つかりますが、小さなものはなかなか見えません。仮に写真に写っていてもです。また、通常のスクリーニング目的のMRIでは半数以上が見落とされるという報告があります。
そこで、3テスラMRIという高磁場MRIによる薄いスライス厚のギャップなし撮影（3D撮影）が大切になってきます。これをT1強調画像、T2強調画像、FLAIR画像（施設によってはプロトン強調画像も撮る場合がある。例えばトロント小児病院）で撮るのです。
FLAIR画像では、FCDの部位から脳室にのびる細い線状の異常信号（transmantle sign）が見える場合があります。細いため、通常の厚いスライス、ギャップあり撮影では写りにくいです。
T2強調画像は、特に新生児期から乳児期早期発症の難治てんかんでは非常に役立ちます。これで何例か形成異常を見つけたことがあります。
ここまで書くと、3テスラMRIはすばらしいけど、従来の1.5テスラMRIはもう要らないと言っているように受け取られるかも知れません。ところが、1.5テスラの方がよい場合もあります。
FCDはFLAIR画像で高信号になる場合がありますが、この高信号は1.5テスラの方がはっきり見える場合があります。以前にその理由の説明をうかがったことがあるのですが、残念ながら理屈をよく覚えていません。
最近も3テスラで高信号が見えずに1.5テスラで見えた事例を経験しました。ただし、3テスラではtransmantle signを見つけることができました。
なので、それぞれよいところがあって、両者は補完し合うものだということです。そういう意味で、1.5テスラでのスクリーニングをまず行い、たとえ正常に見えてもやはり焦点性てんかんを疑う場合は3テスラで精査する、というのが妥当な手順かと思います。
不幸な自動車事故のニュースが先日報道されました。亡くなった加害者はてんかん患者だったとのことですが、事故との因果関係は今後の調査を待つ必要がありそうです。
色々思うことはあるのですが、簡単に書けません。この問題は非常に根が深いからです。とりあえず、まとまりがありませんが、箇条書きにします。
まず、亡くなった方々とご遺族に深い哀悼の意を表します。
てんかん患者さんに限らず、車の運転中に車のコントロールが不能になる症状のある方は、運転免許を取得・更新できません。治療により症状の治まっている方でも申告義務があり、診断書を提出する必要があります。義務を怠り、症状が出て事故を起こせば、もちろん責任が生じます。
てんかん患者さんで発作が薬によって治まっている方は、運転免許を取得・更新できます（取得条件があります）。薬を毎日忘れずに内服し、規則正しい生活を心がけていただくというのが前提であり、患者さんの義務でもあります。
てんかん患者さんの大部分は、発作の最中以外はごくふつうの方です。発作を目撃しない限りてんかんとは分かりませんし、その方の能力が劣るわけでもありません。まじめに治療を受け、法令を遵守されている患者さんが「社会の凶器」になることはありません。
てんかんは、「泡を吹いて全身がひきつけて倒れる病気」というくらいにしか世間に認知されていません。100人に1人という「ありふれた」病気なのですから、もっと一般人に理解してもらいたい。啓蒙活動がもっと必要です。
大きな問題は、てんかんに対する無知です。目に見える障害は理解されやすく、援助もわりあい得られやすいのです。しかし、自分の家族や知り合いに患者さんがいない限り、てんかん発作を見ることはほぼないです。見えないものは理解できない。理解できないものは「得体が知れない」「こわい」。このような偏見があると、患者さんは自分が病気だと人に告げられなくなります。
てんかんという病名による運転免許の一律制限をしたらという極論があるようですが、適切とはいえません。1つは病名による患者差別。てんかん以外でも運転不能になるような病気はいくらでもありますし、意識を失わず運動障害を伴わないてんかん発作もある。個人個人の状況での判断が大切。もう1つは、てんかんか否かをきっちり判定する医学的方法がないこと。脳波で「てんかんの波」は正常人の数%でも見られますし、てんかん患者で脳波異常のない方もおられます。なので、脳波はあてにならない。
医師には、てんかん発作がありながら運転免許を取得している方を警察へ通報する義務はありません。といいますかできません（医師の守秘義務に違反する）。このようになっていないと、患者さんが医師に発作の有無をきちんと告げなくなり、治療に支障をきたすからです。つまり、警察への通報義務を医師に課すと、かえって治療の質が低下し事故の危険を増やすことになる。
この問題を根本的に解決するには、みんながてんかんという病気を理解して、患者さんが自分でみんなに病気があることを告げられるような社会にすること。そして、そうすることによって差別や大きな不利益をこうむらないような社会にすることです。これが理想論だとは分かっていますが、この方向に向かわない限り、不幸な自動車事故の予防は難しいでしょう。
3テスラMRIで撮った画像を任意の断面で再構成するプログラムを使えるようにしてもらいました。とても便利で重宝しています。
前回3テスラMRIについて書いた以降も、限局性皮質形成異常（FCD）を見つける機会がありました。過去に正常と思われた画像も見直しが必要と感じています。技術の進歩はすごい。
FCDは、そこにあると思って探さないと見えない、と本当に思います。
職場に昨年導入された3テスラMRIを活用すべく、放射線科の先生とお話をしました。
目的は、てんかんに特化した撮影プロトコルを作っていただくことです。別の言い方だと、小さな限局性皮質形成異常(FCD)を見つけ出すための方法です。通常の撮影方法だと半分は見逃される、なんていう報告があったりします。今まできっと、たくさん見逃していると思います。小さなFCDを見つけるのは、本当に難しいです。
1.5テスラMRIでの通常の撮影プロトコル（いわゆるルーチン撮影）で正常であったとしても、焦点性てんかんで難治な場合は、3テスラMRIでのてんかんに特化した撮影が必要です。これで異常が見つかった例は、何例も経験しています。
読むときも、ここにある！と色眼鏡をかけて読みます。脳波や他の検査である程度範囲を絞ったら、特にそこを集中的に読むのです。そうしないと小さなFCDは見えてきません。多少過剰評価気味に読んでよいと僕は思っています。脳波等の情報は大事で、これなしだとFCDの検出率はグッと落ちます。
また、撮影した断面だけで読むのでは不十分です。画像再構成を行って最低でも3方向断面で読みます。そのためには薄いスライス厚の3D撮影が必要ですが、3テスラMRIであればT1強調、T2強調、FLAIR画像を1mm厚以下で撮影できますので、大丈夫です。疑わしい場所がある場合は、その周辺をさらに任意断面で切って読んでみます。
その他、画像処理も有用な場合があります。皮質白質の境界を強調するようなフィルタをかけたり、厚みを測ったり、灰白質の信号変化を強調するような処理をしたり、色々な方法が報告されています。
現在の職場に着てからまだ1週間ですが、この薄いスライス厚のMRIで良い思いをする機会が既にありました。条件設定をしてくださった放射線科の先生に感謝です。
本日行われた、平成24年度診療報酬改定説明会で、脳磁図の算定用件の拡大がアナウンスされました（資料はココ、最後のページ）。
これは、大きなニュースです。今までは、手術前に1回のみの算定で、手術日を決めていないといけませんでした。しかし、脳磁図は本来は手術が可能かどうかを決めるために行うものであり、実情と算定用件がかけ離れていました。
今回の説明会の資料には、「てんかんの鑑別診断や治療方針の決定の目的についても算定要件を拡大」と書いてあり、脳磁図の本来の使い方にようやく合うものになりました。これで、堂々と脳磁図をリクエストできます。ありがたや、ありがたや。
てんかん発作が長く続くとき、短くても繰り返し起こって意識が戻らないとき。これはてんかん重積状態と呼ばれ、緊急事態です。一般に持続30分が境界線ですが、たいていそこまで待つことはありません。例えば、発作の長さが5分を超えたら何らかの処置を考えることが多いです。
てんかん重積状態では発作を一刻も早く止めたいわけで、病院内であれば抗てんかん薬の注射で発作を止めます。なので、救急外来で治療を受けるのが一番ですが、病院に着くまでに何ができるのでしょうか？
残念ながら、日本でできることは、せいぜい抗てんかん薬の坐薬を入れることくらいです。ただ、一般的に使われる坐薬は溶けるのに時間がかかり、血中濃度がピークに達するのに20-30分かかるとされています。溶けきる前に肛門から出てしまっていることもあります。てんかん重積状態では、血中濃度をなるべく早く上げて発作を止めたいのですが、坐薬では心もとないことになります。
海外にはジアゼパム注腸用ゲルというのがあります。注射器に入っており、坐薬と同じように肛門から投与しますが、血中濃度は10分程度で上がります。問題点は、注腸は煩雑だということ、けいれんしている場合は投与が難しいこと、外に出てしまう可能性があることで、坐薬と同様かと思います。
ミダゾラム点鼻療法というのもあり、ミダゾラムの注射薬や点鼻薬を鼻に入れるという治療があります。口の中でもかまいません。これも数分で吸収されて早く効果が現れます。問題点としては、ミダゾラムの注射薬はまずいこと、飲み込んでしまうと効果発現が遅くなること（腸から肝臓を通るので）、液体なので管理が難しいこと、ミダゾラムはてんかん重積状態の治療薬としてはまだ認められていないことなどがあります。
カナダでは、ロラゼパム舌下錠を使っていました。小さい錠剤で、数十秒で溶解します。ティッシュで奥歯の下の歯茎と頬粘膜の間の唾液をふきとり、そこに錠剤を入れ、外側の皮膚ごしにクイクイと円を書くように押しながら溶かします。これもわりと早く効果が出ます。わりと簡便な治療法ですが、やはり飲み込んでしまうと効果発現が遅くなってしまいますし、カナダでも保険で認可された治療法ではありませんでした。
どの治療にも一長一短はありますが、これらのどれも日本では行えないという現状が問題です。この辺りの問題は学会も把握していますから、何らかの対策を考えているはずなのですが。
モリブデン補酵素（補因子）欠損症という疾患について書きます。
モリブデン補酵素（補因子）、略称MoCoというのは、微量元素のモリブデンを中に含んだ物質ですが、いくつかの重要な酵素が働くのに重要な役割を演じています。特に大切なのが亜硫酸酸化酵素で、体の中でできた毒性の高い亜硫酸を硫酸に酸化して解毒する働きがあります。
MoCo欠損症では、毒性の高い亜硫酸が体にたまり、脳などの臓器に障害が起こります。生後間もなくからのてんかん発作、重度の発達遅延等が主な症状ですが、亜硫酸の毒性による障害が続きますので、基本的に進行性の病気です。
この疾患は、その経過と画像所見から、しばしば重症の低酸素性虚血性脳症と間違われます。診断の鍵は、「重症仮死のはっきりした既往がない（乏しい）のに、あまりにも症状や画像所見が重度で話がうまく合わない」という印象を受けた際に、この疾患を考えるということです。
まず行うとても大切なテストがあります。尿中亜硫酸テストです。これには、理化学機器等の会社から販売されている亜硫酸試験紙を用います（Googleで検索するとすぐ出てきます）。正常人ではこの試験紙の色は変わりません。しかし、MoCo欠損症の方は濃い色にすぐ変わります。1つ注意点があり、必ず新鮮尿で検査するということです。でないと、偽陰性が出る場合があります。この亜硫酸試験紙ですが、日本全国のNICUに常備しておくべき品だと僕は思います。
亜硫酸テストが陽性だった場合、偽陽性の可能性を否定するため、より特異的な物質を測定します。それが尿中スルフォシステインという物質で、日本国内に測れる施設があります。
尿中スルフォシステインが上昇していた場合、診断はMoCo欠損症か亜硫酸酸化酵素欠損症の2つに絞られます。この2つを鑑別するのに大切な検査が血中尿酸です。MoCo欠損症であれば、血中尿酸が著明低値（感度以下）になります。これは、尿酸を生成するキサンチン酸化酵素がMoCoを必要とするため、MoCo欠損症ではこの反応もうまくいかなくなるからです。ここでも注意点があり、生後間もなくは尿酸値が必ずしも低くない、ということです。母体からの移行があるからだと思います。
残念なことに、MoCo欠損症も亜硫酸酸化酵素欠損症も（両者の症状はほぼ同じ）、現時点では治療方法がありません。MoCo欠損症の一部に対してはcPMPという物質が注目されていますが、世界のどこかで治験が始まったという報告はまだないようです。今後の進歩を待ちたいところです。
小児神経科医として覚えておきたいのは、原因がはっきりしない新生児発症の発作では尿中亜硫酸テストを行う、血中尿酸低値に気をつけておくということです。
昨日は、小児科の院内勉強会で迷走神経刺激療法(VNS)について話をしました。
先日の診療報酬改定で、迷走神経刺激装置の埋め込み術、交換術、在宅管理についての指導、パラメータ変更手技に対して正式に診療点数がつくようになりました。
VNSの管理（指導やパラメータ変更）が行えるのは、日本てんかん学会の認める専門医かつVNS資格認定委員会の講習を受けた医師のみです。専門医の技術が診療点数として正式にみとめられたというのは、ありがたい話です。
VNSは難治てんかんにおける治療選択肢の1つですが、今後患者さんが増えてきた場合、てんかん外科医だけによるフォローには無理が出てきます。といいますか、外科医によるVNS患者さんのフォローは世界的には異例な話であり、手術に関する合併症さえなければ、VNSの管理は内科系医師が行うのが世界的標準です。日本のてんかん外科の先生たちにうかがっても、内科系医師でVNS患者さんのフォローをしてくれる方が増えてくることを願っておられます。
僕たち内科系のてんかん専門医が考えておきたいことは以下のとおり。
1. 内科的にできること（VNSのパラメータ調整等）は自分たちでする
2. もちろん、外科とのコミュニケーションはとても大切
3. 自分の施設でVNS植え込みをやっていなくても、救急で患者さんが飛び込んでくる可能性はあり（旅先で調子が悪くなった等）、対処を求められる可能性がある
4. 自分の患者さんに他施設でVNS植え込みを行ってもらった場合、フォローに自分も必然的にかかわることになる（特に植え込みを行った施設が遠方の場合）
5. VNS患者さんが来る可能性がそれなりに高い病院であれば、プログラム用のワンドを購入しておく必要がある
6. VNS患者さんが来る可能性がそれなりに高い病院であれば、患者さんへの頭部MRIを行う場合の撮影条件を放射線科とあらかじめよく打ち合わせておく
7. なので、人事とは思わず、VNSの講習会を受けて勉強しておく
特に3番目は要注意で、資格をとって対処法を知っておかないと、途方にくれることになります。例えば、救急外来から問い合わせがあっても答えることができず、どこか外部の施設の資格を有する医師に問い合わせる必要が出てきます。また、VNS装置が誤動作していないことは、プログラム用のワンドを使って診断プログラムを走らせない限り確認できません。VNSが入っていても頭部MRIは撮れますが（いくつかの注意点がある）、MRI機器の撮影条件の適切な設定はもちろんのこと、MRIを撮る前提としてVNSを停止させる必要があります。これもワンドがなければ不可能です。
VNSの管理に関する点数は通常のてんかん指導料よりも大きくなっていますので、自分の施設でVNS埋め込みを行っていなかったとしても、外来でフォローするVNS患者さんの数がそこそこあるようであれば、病院を説得してワンドを買ってもらう価値はあると思います。
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