2019/06/10

卓球の試合

今年に入ってから、週に1回を目標に卓球の練習をしています。

何故かと言いますと、健康のためです。これは、体のみならず、心の健康も含めてです。

最近腰痛があるので、無理ない範囲です...

昨日、地元の試合(月1回、シングルス、公式戦ではない)に出場しました。3部リーグです。1部は最強メンバー、2部はかなりできる方々、3部はある程度の方々、4部はラリーがある程度できるくらい?、5部は初心者といったところでしょうか。

3部リーグが5つの予選リーグ(5-6人)に分かれており、これで1位通過した場合、1位の決勝リーグ(2-6位も全てある)に進みます。

今回は初戦でいきなり負けてしまい(ゲームオールの9-11、惜しかった...)、どうなるかと思ったのですが、後は全て勝つことができ、なんと3部リーグ優勝してしまいました!

決勝リーグは、先行されてからゲームオールに持ち込んで逆転した試合が2-3つあったので、かなりしんどい展開でした。追い込まれてからの戦術変更と集中力を切らさなかったのがよかったです。

規定により、次回以降は2部にエントリーすることになります。ボコボコにやられそう...

9試合したので今日は筋肉痛バキバキですが、お仕事頑張ろうという気持ちになってます。やはり、心の健康は大切。

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2019/05/27

Pediatric EEG Master Workshop 2019

台湾で開かれた脳波のワークショップに講師として参加してきました。昨年に引き続き、2回目です。

台北のシェラトングランドホテルが会場でしたが、とても巨大です。日本にこんなのがあるのだろうか(よく分からない)?

昨年は岡山空港から直行便(タイガーエア)で行ったのですが、今年は席が取れず、関西空港からの直行便(エバー航空)で行きました。エバー航空の方がサービスはよいですし、台北に着く時刻が早いのが魅力です。ただ、関空まで行くのは、正直ちょっと疲れます。

昨年は台湾に遅く着いたうえ、入国審査が長蛇の列で時間がかかり、到着ゲートに着いた時にはお迎えの方がしびれを切らして帰ってしまっていました。そのため、地下鉄を使ってホテルまで自力で行ったのでした。まぁ、経験にはなりましたが。今年は、お迎えの方に無事会えたので、全てスムーズに行きました。

その晩は海鮮料理を御馳走(巨大なカニや海老にびっくり)になり、英気を養って当日の本番です。

朝一番に講演を2つこなし、昼休憩の後は、small groupで病歴、脳波、画像検査を眺めながら、3例のcase discussionです。若手の先生方が多く、活気あふれる議論ができ、勉強になりました。ワークショップの準備を仕切られたのは、陳(Chen)先生という方ですが、準備には時間を要しただろうと思います。

晩には広東料理を御馳走になり、大満足です。台湾の先生方はとても陽気、フレンドリーで、冗談をたくさん言われて面白い。お酒もよく飲まれます。どうもアルコールの代謝酵素が自分とは違うようです。アルコール58度のお酒も出ましたが、ほんのちょっといただくだけにしました。舌や喉が焼けるようでしたが、味はおいしかったです。

台湾に学会関連で参加するのは4回目となり、知り合いも増えました。大切にしていきたいと思います。

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2019/05/23

脊髄筋委縮症の遺伝子治療薬

ニュースを眺めていると、脊髄筋委縮症(SMA)の遺伝子治療薬であるゾルゲンスマ(Zolgensma)に関する記事を見つけました。

SMAは、脊髄前角にある運動ニューロンが徐々に脱落していく病気で、進行性の筋力低下を引き起こします。重症な1型(Werdnig-Hoffman病)では、生まれた時から動きが少なく、体も柔らかい状態です。お座りができることはなく、生後半年~1年くらいで呼吸不全のために人工呼吸管理になります。知能は正常ですので、スピーチカニューレ等を使えば日常会話はできます。より軽い2型(歩けない)や3型(歩ける)でも、長期的にみれば運動機能低下が起こり、車いす生活になったりします。

これは、主にSMN1遺伝子の異常で起こるのですが、数年前までは治療法がありませんでした。バルプロ酸が進行を遅らせる可能性についてくらいか?

数年前にスピンラザというお薬が発売されました。アンチセンス核酸製剤という種類で、腰椎穿刺で注入し、脊髄に直接作用します。SMN2遺伝子という、SMN1遺伝子をバックアップする遺伝子があるのですが、この遺伝子はふつうの状態ですと、ろくに働かない状態になっています。スピンラザはこれに作用し、SMN2遺伝子の働きを高めることにより、疾患の進行を遅らせることができるのです。1型患者が歩いているビデオを見たときは、本当に衝撃でした。

問題点は、遺伝子そのものを直すお薬ではないため、数か月毎の治療が必要なことでした。また、薬価は800万円以上します。年4回使えば、3000万円超えです。これは保険診療ですので、費用のほとんどは国が出すことになります。当然ながら、比較的軽症の方までみんなお薬を使うべきなのか、いつまで使うべきなのかといった論議は出ています。

ゾルゲンスマは遺伝子治療薬ですので、治療は1回で終了するらしく、たいへん画期的なことです。具体的効果がどのくらいか知りたいところではありますが。ただ、ニュースでセンセーショナルに書かれているのは、薬価が最大で4億円を超えることです。オプジーボなどの高額薬品でも色々と論議があったと思いますが、どうやらこのお薬は歴史上最高額になりそうです。

しかし、1回きりの治療で済み、将来的な入院回数を減らし、人工呼吸器管理を免れ、患者さんのQOLが上がるのなら、スピンラザを10数年使うよりもメリットは大きいでしょう。入院や在宅人工呼吸などの医療費も保険診療ですから。製薬会社としても、このようなお薬を開発するには巨額の資金を投入しているはずです。製品として芽が出るのはごく一部の薬だけですので、開発に失敗したお薬のコストも回収しなければなりません。患者数が少ないとなれば、薬価を上げないと、「商売として成り立たない」わけです。コスト回収に失敗するようであれば、今後新薬は出てこないことでしょう。

患者さんにとっては、このお薬は大きな救いになることでしょう。今後、このお薬がどのような形で使えるようになるのか、じっくり注視していきたいと思います。

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2019/05/02

てんかんの診断の原則

令和の世になりました。

2回目の新年が来たような気分です。

学会講演の準備をしているのですが、てんかんの診断の原則について書きたいと思います。過去にも何回か触れたかも知れません。

てんかんの診断で重要なのは、

病歴 >>> 脳波

です。

脳波は補助検査であり、病歴に優先することは決してありません。

病歴を聴取して、以下の評価をまず行います。

1. てんかんの可能性が高い。

2. てんかんの可能性が低い。

3. 何とも言えず。

1.の場合、脳波で病歴に矛盾しないてんかん発射がみられれば、脳波はてんかんの診断を支持します。脳波に異常がない場合でも、てんかんの否定はできません。この場合、脳波を再検する、発作時脳波を記録する、脳波の所見にこだわらずにてんかんと診断する、といった選択肢が考えられます。これはケースバイケースです。

2.の場合、そもそも脳波検査を行う必要は(高く)ありません。てんかんでないという自信があるなら、もちろん脳波検査は不要(無駄)です。問題になるのは自信があまりない時です。ここで脳波検査を行っててんかん発射が検出された場合、迷路にハマリます。私の考えとしては、それでもてんかんと診断しない方がよいです。あくまで病歴優先、脳波は補助検査です。脳波に全てをゆだねてはなりません。では、てんかんではないと言ってしまってよいのか? これも状況によります。私のお勧めは、確度が高まるまでは判断を保留するということです。

3.の場合、2.の自信がない場合と基本的には同じです。脳波は参考にはなるかも知れません。大切なのは、脳波でてんかん発射が見られればてんかん、見られなければてんかんではない、といった考え方をしてはならないということです。繰り返しますが、脳波に全てをゆだねてはなりません。

病歴より明らかに起立性低血圧による失神と思われるのに脳波をとってしまう、意識障害をともなう焦点発作(従来用語では複雑部分発作)を繰り返していると考えられるのに脳波異常がないために治療を始めない、発熱などの明らかな誘因があるのに脳波検査を行う、といった事例は数多く経験します。

てんかんの診断ミスは、以下によって起こります。

1. 不十分な病歴聴取

2. 発作症状に関する知識不足

3. 脳波の判読ミス

4. 脳波の解釈ミス(脳波への過信)

1.と2.はワンセットです。ちょっと時間をかけてお話を聞けば出てくる手掛かりが見逃されていることは多々あります。きっちりとした病歴聴取ができなければ、てんかんの診療は不可能です。3.はトレーニングにより解決する問題ですが、きちんと脳波を読める人に教えてもらわなければ、正しい読み方は身につかないでしょう。4.は脳波を読めると思っている人に起こりがちなミスです。波形は認識できていたとしても、これを病歴とくっつけて総合判断できなければ、重大な間違いにつながります。どんな検査にも限界があるのです。

てんかんであるという診断は、多大な注意を要します。患者さんの人生に大きな影響を及ぼすからです。てんかん診療を日頃行っていると、てんかんという病気が当たり前すぎて、この辺りの感覚が鈍ってしまいがちです。気をつけていかねばと強く思います。

もちろん、てんかんをてんかんでないと間違えてしまうと、こちらも問題です。適切な治療の機会を奪うことになるからです。バランスが大切です。

もう1つ大切なのは、偉い先生方の言うことを鵜呑みにしないことです。誰だって間違えますから。何故そうなのか、と常日頃自分の頭で考えることが大切です。今まで当然のことと教わってきたことに、実はたいした根拠がなかったなんてこともあります。

私はまだ中堅どころくらいですが、もし若手の医師がお読みであれば、私の書いたこの記事も鵜呑みにせず、自分の中できっちり消化してから実践していただければと思います。

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2019/04/19

ラコサミドドライシロップと注射薬

新規抗てんかん薬のラコサミドですが、粉薬(ドライシロップ)と注射薬が発売されています。

錠剤をつぶす処方を書く必要がなくなりますし、諸般の事情で内服できない場合にも注射薬が使えるのはとても便利です。

用量設定は、ゾニサミドに近い感覚ですね。

治験での都合上、体重30kgよりも29.9kgの方が使用可能量が多い(最大8mg/kg/日 vs. 12mg/kg/日)ので、ここはリアルワールドの世界で調整せざるを得ません。

個人的には、使いやすいお薬ではないかと考えています。

焦点てんかんに効くとされていますが、CSWS(睡眠時持続性棘徐波)を示すてんかん性脳症に効くのか、とても興味があります。

Naチャネル拮抗薬であるカルバマゼピンはCSWSを悪化させますから。

ラコサミドは、Naチャネル拮抗薬ではありますが、拮抗の仕方が異なります。また、CSWSを示すてんかん性脳症に効いたという症例報告もありますので、期待してしまいます。

レベチラセタムが単剤承認されて、カルバマゼピンに置き換わる第一選択になりそうな雰囲気を感じていましたが、ラコサミドも将来性があるように感じています。

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2019/03/23

ThinkPad X390

ThinkPad X230を使い倒すと前回の記事に書いたのですが、なんと、モニターのサイズがワンサイズ大きいThinkPad X390が発売!

スペック的には、自分の好みにバッチリはまってます。

X1 Carbonも気になるなぁ。

でも、今のX230で仕事には問題ないんですよね。ちょっと重い以外には。

悩ましい...

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2019/03/19

Windows 10

ココログの入力方式が変わったので、ちょっと勝手が違ってしまっています。

かなり周回遅れな話です。

Windows 8.1をずっと使っていましたが、Windows 10にアップグレードしました。

ダウンロードしてUSBに書き込み、あとはインストーラの指示に従うだけ。昔に比べて簡単になったものです。Windows 3.1の頃から考えると、隔世の感があります。

いくつか使えなくなったプログラムはありましたが、大事なプログラムは問題なく動いている様子。

2013年頃に買ったThinkPad X230をまだ使っているのですが、これで全然問題にならんのです。通常のオフィス仕事には。

だけど、バッテリ込みで1.5kgは重い。これにACアダプタもつけるものだから、出張の際にはちょっと気になります。

先日、お店を見て回っていたら、1kgを切るモバイルノートがあり、あまりもの軽さと薄さにびっくり!

というものの、Windows 10にしましたので、当面は使い倒すことになると思います。

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2019/02/04

ラコサミドが小児に使えるようになりました

新規抗てんかん薬のラコサミド(商品名ビムパット)の適応年齢が引き下げられ、4歳以上に使えるようになりました。

このお薬は、電位依存性ナトリウムチャネルを抑制するのですが、従来薬とは異なるメカニズムで抑制するそうです(遅い不活性化の促進)。

対象となるてんかん発作型は焦点発作です

このお薬は単剤の適応がありますので、てんかんの診断を診断した後、最初に使える薬の候補の1つになります。

今までは、焦点発作に単剤で使える新規抗てんかん薬はレベチラセタムのみでしたので、対抗馬になりそうです。

用量設定は、ゾニサミドに近いです。

主な副作用は眠気、ふらつき。

従来薬でナトリウムチャネルの代表とされるカルバマゼピンよりは、重症薬疹の頻度が低いのがよい点です。また、肝酵素誘導作用もない。薬物相互作用が少ないので、高齢者等、併用薬の多い方には使いやすいと思います。

今は錠剤だけですが、ドライシロップも出てきますので、こどもの患者さんにとっては飲みやすくなりそうです。

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2019/01/07

今年の抱負

2019年になりました。

今年の抱負を覚書も兼ねて書いておきます。

1. オン・オフの切り替えをしっかりする。

2. 睡眠時間をとる。

3. 体をよく動かす、姿勢をよくする。

4. 痩せる!

ついつい、ダラダラと遅くまで仕事をしてしまうのです。能率が落ちているのは分かっているんですが。しっかり切り替えて、睡眠時間も確保した方が、次の日のパフォーマンスが良いのは当たり前のこと。できるだけ、そうしたいと考えています。

元々体が硬いんですが、最近ともに硬くなっている気がします。肩こり、腰痛もある。体をよく動かして、ストレッチもして、キビキビ動けるようにしたいです。あと、座っての仕事が多いので、猫背になりやすいです。肩も前に出てしまってますし。背筋をピンと張って姿勢をよくしたいです。

根本的には、体重を少し減らさないといけません。12月に入ってからは、甘いものと揚げ物は控えめにしていますが(年末年始は食べましたが...)、これに加えて、週1回程度は汗をかくような運動をしたいです。そのためにも、時間のマネージメントに気を使いたい。

健康寿命を少しでも伸ばしたいなぁと思います。

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2018/12/28

脳波クイズ A8

今回は、すぐに解答です。年内に終えたいですもんね。

レベルとしては、2-3くらい。

A8.

1. 同側耳朶を基準電極とする基準導出。左右交互配置で、最後は正中部。

2. 覚醒時記録。

3. 右前側頭部(F8)に、1Hz強の比較的律動的な徐波がみられる。

4. 低周波遮断フィルタのカットオフ周波数を下げる、1ページ当たりの秒数を長くする、等。

5. 正常脳波。

解説

モンタージュについては省略。

覚醒時記録なのは、後頭部優位のα律動がみられるからです。

特徴的な波形ですが、F8の部分に律動的な徐波がみられます(下の水色の四角)。

20181228_1

どうやったら見えやすくなるかですが、低周波遮断フィルタのカットオフ周波数を下げるという手があります。

とはいうものの、元々の脳波の表示条件を書いていませんでした。低周波遮断フィルタは1Hzにセットしてありました。

これを0.5Hzに下げますと、以下のようになり、徐波がやや目立つようになります。

20181228_2

さらに、1ページの表示秒数を長くする(脳波を圧縮する)と、より見えやすくなります。

20181228_3

徐波の正体ですが、下の図を見てみましょう。

20181228_4

心電図のR波に合わせて黒い縦線を引いてみましたが、F8の徐波とタイミングが一定していますね。側頭動脈の拍動をF8電極が拾っているのです。

つまり、これはアーチファクトですので、脳波の正常異常については、正常脳波という判定になります。

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